令和3年度からは"いかに病院から調整を受けられるか"が鍵を握ってくる
デイを運営している担当者として"病院へ営業に行く"イメージってありますか？
・どこの病院に営業に行けば良いのか分からない
・何のために行くのか分からない
・何を提案していいのか分からない
こういった疑問点が浮かび上がる方、結構いらっしゃるんじゃないでしょうか？
結論から言うと…
・地域包括ケア病棟、回復期リハビリテーション病棟がある病院に行く
・整形疾患、心疾患、脳疾患、神経疾患に対してのケア実績の提供と提案を実施する
・在宅復帰率に寄与し、再入院リスクも低いことから病院の経営上どんなメリットを作り出せるか定量的に提案する
・再度入院する場合や、加算について医介連携のメリットを提示する
・病院への調整だけでなく、老健からの調整等、法人全体として経営上メリットを作り出せることを定量的に提案する
・インフォーマルサービスを実施していることで、特定事業所加算等の算定要件に寄与できることを提案する
ことが必要だと思います。
まずは病院って何なのか？種類や機能について理解しよう！
私たちが病気をして通う所は2ヶ所あります。
・診療所（クリニック）
→ベッド数が19床以下で、外来患者の診察・治療を主な役割として担っている
・病院
→ベッド数が20床以上で、診療所の役割と同時に傷病者を収容して診断･治療する役割を担っている
そして病院は開設者・機能・症状によってさらに分類されています。
【開設者による分類】
・国立病院（厚労省・国立病院機構・労働者福祉機構）
・公立･公的･社保関係病院（都道府県･市区町村･日本赤十字社･共済会･国民健康保険団体連合会）
・大学病院（国立大学･公立大学･私立大学）
・一般病院（公益法人･医療法人･社会福祉法人）
【機能による分類】
・特定機能病院（400床以上の病床を有し、厚生労働大臣によって認可：高度医療提供･医療技術開発･研究･研修）
・地域医療支援病院（200床以上の病床を有し都道府県知事によって認可：一般病院･診療所からの紹介をもとに医療提供）
・一般病院（上記以外の病院：患者はまずクリニックか一般病院を利用する）
【症状別分類※主なものだけ（一般病棟）】
・急性期病棟…外科手術やそれに係る高度医療の提供を主とする病棟
・地域包括ケア病棟…急性期医療経過後の患者の継続治療とリハビリの提供及び在宅復帰の支援ならびに、在宅患者の急性増悪の受け入れも担う病棟
・回復期リハビリテーション病棟…特定の疾患に関して特定の期間だけ集中的にリハビリテーションを実施し、退院支援を行う病棟
みなさんの地域にはどんな種類の病院があり、どのような流れで患者が移動しているか、少し考えてみてください。
その流れを把握することが、病院の営業をするうえで欠かせない要素となります！
「地域包括ケア病棟」と「回復期リハビリテーション病棟」がある病院に営業しよう！
基本的に「急性期病棟」は手術や救命等に係る内科的治療を実施し、それらの医学的状況に関する治療を目的に14日以内（加算の関係上）、最低でも21日以内（入院料１を除く）に、患者さんを退棟させる必要がある病棟です。
退棟とは、自宅等への退院だけでなく、「地域包括ケア病棟」や「回復期リハビリテーション病棟」への転棟、別の病院への転院も含み、在院日数が長くなる整形疾患（特に大腿近位の骨折）や脳疾患（脳梗塞や脳出血）、神経系疾患は、転棟・転院する割合が多くなります。
すなわち、地域包括ケア病棟や、回復期リハビリテーション病棟を持たない急性期病棟主体の急性期病院（急性期一般入院基本料1だけを算定している400床以上の病院）では、整形疾患や脳疾患についての手術と術後の治療を主として実施し、継続治療やリハビリテーションについては転院で対応する（機能分化）場合が多いので、直接的な利用調整に繋がる可能性が低いです。
平成30年度版高齢者白書では、介護が必要となった主な原因のうち、脳疾患と関節疾患・整形疾患・神経疾患だけで50％以上を占めており、どれも在院日数が長くなる疾患であるため、在宅サービスの利用調整を目的として営業するのであれば、地域包括ケア病棟や回復期リハビリテーション病棟を運営している病院をターゲットにすると良いです。
疾患別の在院日数等統計資料は↓↓↓
入院料・入院管理料3や4を算定している病院であれば、在宅復帰率の要件が設定されていないが、入院・管理料を算定するためには、入院後7日以内に多職種で退院に向けた指導・計画等を含む診療計画を作成し、患者さんに説明する必要や、訪問系サービスの提供実績が実績要件として必要となってくるため、在宅復帰率の要件とは別に、在宅復帰支援を主として実施する必要がある病棟です。
また、急性期病棟とは異なり、退棟するだけで在宅復帰率の要件を満たせるわけではありません。
老健や療養病棟など、在宅（自宅）復帰と直接的な関係性を持たない事業所への調整は在宅復帰率とは関係なく、自宅か入居系の介護施設へ利用調整する必要があるのです。
ここが、在宅・居宅系サービスを情報提供する強みであり、先述したように、地域包括ケア病棟に入院する患者さんは、急性期病棟から転棟した脳疾患、整形疾患、心疾患、神経系疾患や、在宅での誤嚥性肺炎等の急性増悪が原因となっている可能性が高いため、介護サービスを利用しないと在宅復帰が難しい場合も多くあるのです。
また、在宅復帰率の要件にはさらなる誓約があり、在宅復帰率計算式の分母から再入院患者が除かれています。
これは、退院から6ヶ月以内に同じ疾患によって入院した再入院患者を指し、転倒骨折や度重なる誤嚥性肺炎によって入退院を繰り返してしまうことはよろしくないのです。
なので、在宅・居宅系サービスには「調整を受けたご利用者の機能低下を防ぎ、維持･向上並びにリスクマネジメントに努める力と実績」が必要です。
その指標としてADL維持等加算を取得していることは証明となりますし、退院したご利用者の介入前状況と、介入内容、介入後の状況を機能改善実績として報告をすることが大切だと考えます。
回復期リハビリテーション病棟は、特定の疾患で入院した患者さんの急性期病棟からの術後継続的治療と、在宅復帰を達成するための集中的リハビリテーションの実施を限られた期間の中で行う病棟で、入棟患者の7割以上を在宅に帰すことを目的とした病棟です。
回復期リハビリテーション病棟に入棟できる特定疾患は下表の通りで、疾患の種類に応じて入院期間が定められており、神経･靭帯損傷を最短60日とし、高次脳機能障害を伴った脳外科領域では最長期間180日と定められています。
これらの疾患を見ても分かるように、靭帯損傷や骨折、脳血管障害のように在宅復帰後も従来の生活を行うことが在宅・居宅系サービス無しでは難しいような患者さんにサービス提供を行っているのが、回復期リハビリテーション病棟となります。
回復期リハビリテーション病棟は、入院時のFIMと目標FIMについて計画書をもとに、患者さんに説明する取り扱いが定められていることから、基本的にFIMによる機能評価を行っており、入院料4以上の算定をしている回復期リハビリテーション病棟では、2割以上はこの点数が55点以下の患者さんがいらっしゃいます。
FIMは「運動ADL13項目」と「認知ADL5項目」で構成されており、各項7～1の7段階評価（最高126点、最低18点）で評価します。
FIMの点数が55点以下の状態というのは、各項に中等度以上の介助が必要な状態を指し、アウトカム評価としての効果実績を上げるために、運動項目を中心とした改善を実施するのが回復期のリハビリテーションです。
つまり、限られた期間の中で生活機能よりも身体機能に特化したリハビリテーションが実施されるということになります。
そして、在宅復帰先はもちろん自宅です。
つまり、退院後に安心した在宅生活を送るには、身体的なリハビリテーションの継続的な実施と、生活行為に直接関係のある生活機能訓練を実施する必要があり、自宅+在宅・居宅系サービスでの調整が基本形となってきます。
また、ニーズは在宅サービスだけではなく、グループホームやサ高住のような入居系も高く、高次脳機能障害によって入院した患者さんの場合、どうしても家族の意向が強く働いてしまうため、退院調整が在宅・居宅系サービスだけでは円滑に進まないことも多いです。
なので、在宅・居宅系サービスと併せて入居系のサービスも一緒に営業する方が良いと思います。
実際に誰に対して何を提案していくか
提案先は地域連携室で勤務するMSW（医療ソーシャルワーカー）と、病院内に居宅介護支援事業所がある場合は居宅介護支援事業所に提案します。
まず前提として、自法人に居宅がある場合MSWはそこに退院調整の相談をしますよね？
そうすれば、特定事業所評価加算を算定できる要件を満たしやすいからです。
介護支援専門員3人で要介護のご利用者30名ずつ担当していれば、年間140万円の増収ですから。
【情報提供】
■デイサービス＆デイケアの管理者＆リーダー
【学ぶ】
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